Lastavica

Svetski dan bubrega obeležava se svakog 9.marta.
Kod nas je pomeren zbog drugih događanja na 17.3.

Dočekala nas je predsednica Udruženja nefrologa,
doc dr Mirjana Laušević

Govorila je o lečenju bubrežnih bolesnika u katastrofama,
ratnim i prirodnim

Sledila je panel diskusija vodećih nefrologa Srbije
o važnim poremećajima koštanog metabolizma
na dijalizi. Čuli smo iskustva mnogih centara i
predložena rešenja, koja će ući u naredne vodiče
dobre kliničke prakse. Sastanak je bio veoma koristan.

Moj prvi izlazak nakon negativnih testova na COVID-19
bio je, zna se, stručne prirode. Škola nefrologije u hotelu
"Hilton" u Beogradu, u organizaciji mog kolektiva.

Doc.dr Vlada Perović govorio je o karakteristikama
korona virusa i njegovoj dijagnostici. Postoji li
savršena metoda? Ne.

Dokazivanje genomske RNK, PCR

Dokazivanje antigena virusa

Brzi antigen test

Celularna imunost, najvažnija za stvarnu odbranu
organizma

Prof. dr Miloš Marković je govorio o imunološkom
odgovoru tokom COVID-19 infekcije i nakon vakcinacije

U svetu je do sada dato skoro 130 milijardi doza vakcine!

Dosta se očekuje od bivalentne vakcine protiv BA-1 omikron
varijante, koja nam uskoro postaje dostupna kao buster doza

Umorili ste se?' Nastavljamo sutra.
(nastaviće se)

Za prvu orijentaciju, mogu i nezdravstveni radnici
da sebi urade brzi antigen test. Samo se prate uputstva.
Testova ima mnogo, ovo je jedan od najpouzdanijih.

Sipate tečnost iz ampulice u epruveticu. Bris duboko
uvucite u nozdrve, jednu pa drugu, pa ga uronite
u epruveticu sa tečnošću i mućkajte ga i pritiskajte
jedan minut, da sadržaj brisa uđe u tečnost.
Izvadite bris, zatvorite epruvetu poklopcem i u
udubljenje pločice sipajte 4 kapi.

Odmah vidite da se tečnost razliva i pojavljuje linija C,
kontrolna. Pokazatelj je da je test dobar.

Sad sačekajte i pogledajte na sat za 15-20 minuta
(zavisno od testa). Ako se pojavi T linija, kao kod
mene pre 7 dana, pozitivni ste i tu greške nema.
Ako nema T linije, negativni ste, niste više zarazni.
Ako je ima, kao sada, još ste zarazni.

Vreme je za inovacije znanja. Seminar "Hipertenzija, i dalje
aktuelan problem" okupio je solidan broj lekara raznih
specijalnosti. Organizatorke simpozijuma bili su nefrolozi
profesorke Nada Dimković i Višnja Ležaić

Program bogat

Teme aktuelne

Akademik prof. dr Ljubica Đuaknović pozdravlja skup

Zumirala sam kolege iz moje bolnice

Kardilog je bio odličan

Endokrinolog Katarina Lalić odlična, sa novom generacijom
lekova koje regulišu dijabetes uz snižavanje krvnog pritiska.

Prof.dr Mirjana Kostić je govorila o hipertenziji kod dece i
adolescenata

Prof. Nada Dimković o hipertenziji u starijoj životnoj dobi

Prof.Višnja Ležaić o hipertenziji u hroničnim
oboljenjima bunrega

Prof. Radmila Veličković Radovanović o novim lekovima

Dragana Jović je govorila o životnim navikama.
Tu spada i sol

Renalna denervacija je noviji pristup terapiji

Očekuju se novi nacionalni vodiči za lečenje hipertenzije.

Dok sam radila u centru za dijalizu devedesetih godina, procenat
pacijenata na dijalizi koji su imali C hepatitis dostizao je 30%.
Odvajali smo ih u posebne sale i dijalizirali na posebnim apratima.
Negde od 2005. počeli smo da ih lečimo u saradnji s infektivnom
klinikom, i osim postojanja antitela na ovaj virus, radili smo
detekciju virusa PCR tehnikom.

Odabrani pacijenti koje bi Fond priznao lečeni su kombinacijom
ribavirina i Pegasys, pegilovanog interferona. Mnogi su pacijenti
posle toga razvili stabilan virusološki odgovor, bili su izlečeni.
Terapija je dugo trajala i imala nuspojave.

Revoluciju u lečenju uveli su direktni antivirusni lekovi, koje
naši pacijenti kao i pacijenti koji nisu na dijalizi mogu uzimati
bezbedno i elegantno, u jednoj dozi 12 nedelja. Praktično
svi budu izlečeni. Tako je sada procenat pacijenata sa C
hepatitisom u Srbiji samo 5,9%, a ima centara bez ijednog
C pozitivnog pacijenta. Bio bi i niži kad bi Fond odobrio
lečenje svima kojima je potrebno.

Virus C hepatitisa pripada RNK virusima, mnogo mutira, više
od covid 19, i zato nije moguća vakcina. Ali efikasna terapija
i saradnja nefrologa, infektologa i hepatologa dovela je
skoro do eradikacije hepatitisa C.
O svemu ovome govorilo se na odlično organizovanom
simpozijumu HEPATITIS C I BUBREG.

Udarne novosti saopštila je infektolog, prof.dr Ivana
Milošević.

Hronični hepatitis se sada definiše kao postojanje PCR RNA
pozitivnosti tokom 6 meseci. Pošto dovodi do ciroze jetre
i hepatocelularnog karcinoma,ako se ne leči, treba ga tražiti i lečiti.
Poznato nam je da u opštoj populaciji hepatitisa C ima mnogo
više nego što se otkriva i da ga treba tražiti jer dugo protiče
bez simptoma. Ako se nađu povišene transaminaze, ne treba
ih uvek pripisati masnoj jetri nego proveriti anti HCV antitela
i ako ih nađemo, dalje ispitivanje i lečenje preuzima infektolog.

Pored predavanja i panel diskusija, održano je i jedno online
predavanje, prof. dr Nikolina Bašić-Jukić iz KBC Zagreb
govorila je o lečenju hepatitisa C kod bolesnika s presađenim
bubregom, pošto je Hrvatska u svetskom vrhu po broju
transplantacija organa.

Bio je ovo veoma koristan simpozijum

Dr Sanja Mazić nam je govorila o prevenciji KOVID-19, svoja

iskustva s međunarodnih takmičenja. Nakon lockdown, prvi su
krenuli košarkaši. Formirani su jasni protokoli ponašanja
sportista i njihovih testiranja, koji se menjaju prema razvoju
situacije. Sada ima 5 protokola na Zemljinoj kugli. Time su
uspeli da i na Olimpijadi u Tokiju ne bude prenošenja unutar
timova, stopa zaražavanja je bila 0,02%. Sada za vakcinisane
i seropozitivne sportiste ne treba testiranje (seropozitivni = preležali).
Bliski kontakt se definiše kao kumulativnih 15 minuta u toku
24 sata kontakta s PCR pozitivnom osobom.

Dragan Ranđelović (hirug, brine o zdravlju olimpijaca i košarkaša.)
Kovid-19 infekcija i povratak u sport

Od infekcije SARS-CoV-2= Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2
do dana 24.11.2021. u svetu je umrlo ukupno 5 186 063 ljudi.
Sport se polako oporavlja, uvode se gledaoci, zahvaljujući
vakcinaciji. Igrači su vrlo kratko u rizičnom kontaktu, u toku
igre rizik zaražavanaj je minimalan. Uglavnom se sportisti
zaražavaju van terena. Preventivne mere su: vakcinacija i
testiranje seropozitivnih i serononegativnih sportista. Nakon
preležane koronavirusne bolesti, kriterijumi za povratak u sport:
prestanak infektivnosti i najmanje 10-14 dana posle prestanka
simptoma.

Dr Nađa Marić je govorila o psihijatrijskim smetnjama nakon
infekcije KOVID-19. Mortalitet je 2,7 puta veći kod shizofrenije.
Viđamo postkovid psihoze i sindrom hroničnog umora.
Postkovid psihoze su ozbiljne: iznenadne sumanute ideje,
akustične halucinacije, paranoja. Srećom, odlično raguju na
tretman i povlače se potpuno, na stari lek haloperidol u malim
dozama. Obavezno je da uplašene porodice dobiju bolovanje
90 dana dok se sve ne smiri.
Hronični umor viđa se i posle drugih virusnih infekcija.
Nakon preležanog kovida, taj sindrom obuhvata iritabilnost,
mijalgije, mentalnu i fizičku iscrpljenost, dnevnu pospanost,
a noću nesanicu, kognitivne smetnje, „maglu u glavi“, bolne
senzacije u raznim delovima tela. Ovo nije depresija.
Po protokolu klinike Mayo, daje se bolovanje pacijentu i
porodici, pošteda od intenzivnih aktivnosti, pomoćna terapija
i male doze antidepresiva amitriptilin 10-25 mg, što stabilizuje
spavanje.

Dr Snežana Minić je govorila o promenama na koži kod
infekcije KOVID-19. Hepers zoster se viđa češće nego pre.
Vaskulopatije su u vezi sa hiperkoagulabilnošću i pacijenti
imaju povišen D-dimer. Infekcija kovidom može uzrokovati
formiranje antifosfolipidnih antitela.
Lokalne reakcije nakon vakcinacije: eritem, otok, bol, svrab
na mestu inokulacije. Alergije na vakcinu su uglavnom alergije
na nosač vakcine, a ne virus i zato se daje sledeća doza
vakcine drugog tipa. U terapiji daju se ACE inhibitori, a ne
kortikosteroidi, koji bi smanjili dejstvo vakcine.
Opadanje kose i slabiji rast noktiju su vrlo česti nakon preležane
koronavirusne infekcije, ali inače se javljaju i posle drugih
febrilnih stanja. Potpuno se oporave bez posebnih mera.

Za 2 godine kovid je prošao put od tipičnog respiratornog virusa
do sistemske bolesti. Koronavirusna bolest je nova vaskularna
bolest, koje nema kod drugih virusnih infekcija! Od početka je
primećen venski tromboembolizam. Prve obdukcije su pokazale
mikrovaskularne tromboze. Akutna ishemija ekstremiteta je 5
puta češća nego kod nekovid populacije!

Mnoge promene se dobro vide tek na magnetnoj rezonanci.
Na miokarditis treba posumnjati kod tahikardije, dugotrajnog
čudnog kašlja i umora. Na NMR se lako otkriva fibroza miokarda.

Pandemija je stigla u Srbiju naglo, 11.marta 2020. sa prvim
bolesnicima. U toku pandemije povećana je upotreba antibitika
pod nadzorom, za 120% upotreba azitromicina, značajno
hinolona i cefiksima (cefalosporin III generacije). Među
bolničkim lekovima mnogo je korišćen linezolid. Opala je
upotreba osnovnih antibiotika, benzilpenicilina i gentamicina.

Kasnije su se izdvojili efikasni antivirusni lekovi, koji
sprečavaju replikaciju virusa. Dobro su se pokazali antiviralni
lekovi molnupiravir i ritonavir (Paxlovid), kao i još neki.
Kortikosteroidi su sada osnova lečenja, Dexason, metilprednizolon.
Ne treba ih dati u prva 4 dana.

Veliki je problem nedovoljnosti kadra, jedan lekar i 5 sestara
na 20 bolesnika. U Jedinicu intenzivne nege (JIL) dolaze
bolesnici s tipom I respiratorne insuficijencije, sa izmenom
stanja svesti, agitirani. Umire 70% intubiranih pacijenata.
Ne smemo ih intubirati ni prerano ni prekasno, treba u pravom
trenutku. Važna je prone pozicija, okretanje potrbuške na 12-16
sati, što je veoma teško kod bolesnika priključenih na sve
moguće aparate, pa fizički za to treba 5-6 osoba.
U tom položaju se i hrane.

A šta je sa ishranom teških bolesnika?
I kod pacijenata koji se ne mogu hraniti na usta, u jedinicama
intenzivne nege, bitno je očuvati digestivni sistem, koji je
važan veliki imuni organ. Ishrana se sprovodi oralno dok je god
moguće. Bolesnici imaju enormne nutritivne potrebe, pa ulaze
u katabolizam i kaheksiju. Gojazni imaju težu kliničku sliku.
Do 7.dana može se dozvoliti gladovanje, jer doprinosi pojačanju
imunog odgovora, ali nakon toga se mora sprovesti ishrana
preko nazogastrične sonde, a kod intubiranih parenteralna
nutricija. Masne kiseline iz ribljeg ulja imaju imunosupresivni
odgovor.

Elektrolitna neravnoteža pokreće aritmije. Atrijalna fibrilacija,
inače najčešća aritmija u svetu, često de novo nastaje u kovidu.
Treba obavezno dati oralne antikoagulanse.

Dr Zoran Ivanović iz Bordoa govorio je o upotrebi
mezenhimalnih stromalnih ćelija u lečenju KOVID-19
(mesenchymal stem cells). One se već koriste kod multiple
skleroze i Kronove bolesti. Poreklom su iz više tkiva:
masnog tkiva, kostne srži, menstrualne krvi, pupčane vrpce…
Ćelije se daju iv i skupljaju se najviše u plućima, ne izazivaju
odbacivanje. Zasad je premali broj pacijenata dobio tu terapiju
da bi se mogli doneti zaključci o njenoj većoj primeni.

I nakon svega, sledi rehabilitacija, uporna i duga kod onih
koji su preležali teže oblike koronavirusne bolesti. Pacijenti
imaju postkovid sindrom sa mnogo posledica. Od 12 nedelja
do 6 meseci imaju osećaj umora, nespecifičan kašalj,
neadekvatan ritam spavanja.

Najveći aplauz je još na putu do govornice dobio Goran
Stevanović, direktor Infektivne klinike, verovatno danas
najomiljeniji doktor u Srbiji. Celo vreme pandemije, osim dok
je i sam bolovao koronu, radio je u crvenoj zoni. Bio je prava
osoba da nam govori o kliničkoj slici koronavirusne bolesti.

Prve reči su mu bile: "Supruga mi reče da sam militantan,
jer kažem da smo u ratu. A jesmo, u ratu smo s nevidljivim
i veoma opasnim neprijateljem. Ovo je rat u kome smo svi
i posao je svih nas".

Najveći broj bolesnika ima povišenu temperaturu, suvi kašalj,
opšti osećaj umora, a onda se razvija čitav spektar simptoma.
Glavno mesto ulaska je respiratorni trakt ali je važan i
transneuralni, preko nerava.
Koronavirusna bolest je virusna sepsa.

Bolest se viđa u pet oblika, prva dva su za ambulantno
lečenje.
-Oblik 1: bolesnik ima pozitivan bris (PCR ili antigenski test),
nema simptome ili ima vrlo blagu sliku (gubitak mirisa i ukusa).
Leči se kod kuće, antivirusnim lekovima.
-Oblik 2: bolesnik ima pozitivan bris (PCR ili antigenski test),
ima povišenu temperaturu, suvi kašalj, opšti osećaj umora,
može da ima znake pneumonije (zapaljenja pluća). Leči se
kod kuće, po mogućnosti, antivirusnim lekom, bez antibiotika.
-Oblik 3: bolesnik ima pozitivan bris, umereno tešku kliničku
sliku i tešku hipoksiju, zahteva kiseoničku potporu.
-Oblik 4: bolesnik ima pozitivan bris, tešku kliničku sliku sa
teškom hipoksijom, zahteva kiseonik.
-Oblik 5: bolesnik ima pozitivan bris tešku kliničku sliku,
razvija se ARDS (akutni respiratorni distres sindrom)
i citokinska oluja. Na respiratoru je.
.

U infektivnu kliniku stižu teži bolesnici. Od pregledanih
142926 bolesnika, 60% je pušteno na kućno lečenje, 32%
je hospitalizovano, u jedinici intenzivne nege bilo je 7%,
umrlo je 1%.

Dr Srđa Janković, imunolog, govorio je na kongresu o revakcinaciji
protiv Kovid-19, najnovije preporuke.
Vakcine se daju u više doza, radi stimulacije imunog odgovora. Dozni
interval ne sme da bude kraći od 3 nedelje, ali može da bude znatno
duži. Ako je kraći, organizam datu drugu dozu ne prepoznaje, nego
smatra prvom. Vakcinu ne treba dati tokom bolesti, kad je neko već
oboleo, jer organizam ne prepoznaje vakcinu kao nešto novo, utapa
se u samu bolest.
Kao merilo efekta vakcinacije obično se uzima nivo specifičnih antitela,
bilo ukupnih ili neutrališućih. Ali nivo antitela nije dobar korelat zaštite.
Osoba može imati nizak titar antitela, ali je organizam upamtio i brzo
proizvodi veću količinu antitela kad naiđe na virus. Još ne znamo
dovoljno o dinamici opadanja nivoa antitela, a ni o celularnom
imunom odgovoru.

Primarna serija je predviđeni broj doza, a revakcinacija je jedna
ili više doza nakon nekog vremena, što je skoro sinonim za buster
dozu. Ako tri doze postaju primarna serija, treća doza nije buster.
Zasad su dve doze standard, a treća doza je deo nacionalnih
preporuka. Po mišljenju imunologa. treća doza treba da bude deo
primarne serije. Porast nivoa specifičnih antitela je nakon treće
doze znatno veći nego posle druge.
U Srbiji je treća doza preporučena i ima je dovoljno za sve. Treba je
dati nakon 5 meseci od druge kod Pfizer vakcine, a nakon 4 ili čak
3 meseca nakon Synopharm. Za decu su dovoljne dve doze, jer je
dečji imuni odgovor bolji nego kod odraslih i imaju lakše kliničke
slike kad obole.
Imunski odgovor je donekle izraženiji kod osoba koje su pored
vakcinacije još i prebolela kovid-19. Problem je što velika područja
sveta nisu vakcinisana, pa su pogodna za evoluciju novih varijanti
virusa. Moguće je da će vakcinacija postati sezonska, kao za grip.
Tek se očekuju preporuke o 4.dozi.

Mladi su značajni prenosioci infekcije. Oko 20% mladih ne
misli da je nošenje maske važno u širenju infekcije, a isti
procenat se ne namjerava vakcinisati. Da li se radi o istim
osobama, ne može se reći, ali je procenat podudaran.
Među mladima 49% se nije vakcinisalo ili ni ne namerava,
a isti je procenat vakcinisanih u populaciji, neverovatna
statistička podeljenost.

Vakcinisani Srbija ** Italija
18-24 god 5,6% ** 81,3%
25-49 god 29,8% ** 76,4%
stariji od 60 god -63,3% ** 89,6%

SZO je donela cilj da bar 40% svjetskog stanovništva bude
vakcinisano do kraja 2021. Trebalo je vakcinisati što veći
broj ljudi u što kraćem periodu. Dosad je u svetu upotrebljeno
8,5 milijardi vakcina. Širom sveta vakcina je nejednako
dostupna, nekim zemljama lako, drugima skoro nikako,
postoji vakcinalni nacionalizam u svetu (koje se i čije vakcine
mogu koristiti!). U Srbiji je dostupno 6 vakcina i ljudi imaju
puno pravo izbora, ali ih baš to često zbunjuje.

Po dr Radmili Janković, jasno je da Kovid nije pulmološka
nego sistemska bolest! Veliki broj pacijenata je imao vensku
tromboembolijsku bolest. U miokardu (srčanom mišiću)
su nađeni znaci miokarditisa i infarkti miokarda. Virus je
nađen u tkivu bubrega i izaziva akutno oštećenje bubrega.
U mišićima je nađen mononuklearni miozitis, koji izaziva bol
u mišićima, još dugo nakon preležane infekcije. Slabost
mišića se nalazi u 63% pacijenata!

Dr Sanja Mazić nam je govorila o prevenciji KOVID-19,
iskustva s međunarodnih takmičenja. Prvi su krenuli košarkaši.
Formirani su jasni protokoli ponašanja sportista i njihovih
testiranja, koji se menjaju prema razvoju situacije. Sada ima
5 protokola na Zemljinoj kugli. Time su uspeli da i na Olimpijadi u Tokiju
ne bude prenošenja unutar timova, stopa zaražavanja je bila
0,02%. Sada za vakcinisane i seropozitivne sportiste ne treba testiranje.
(seropozitivni = preležali). Bliski kontakt se definiše kao kumulativnih
15 minuta u toku 24 sata kontakta s PCR pozitivnom osobom.

Mladi su značajni prenosioci infekcije. Oko 20% mladih ne
misli da je nošenje maske važno u širenju infekcije, a isti
procenat ne namerava da se vakciniše. Da li se radi o istim
osobama, ne može se reći, ali je procenat podudaran.
Među mladima 49% se nije vakcinisalo ili ni ne namerava,
a isti je procenat vakcinisanih u populaciji, neverovatna
statistička podeljenost.

Vakcinisani Srbija ** Italija
18-24 god 15,6% ** 81,3%
25-49 god 29,8% ** 76,4%
stariji od 60 god 63,3% ** 89,6%

SZO je donela cilj da bar 40% svetskog stanovništva bude
vakcinisano do kraja 2021. Trebalo je vakcinisati što veći
broj ljudi u što kraćem periodu. Dosad je u svetu upotrebljeno
8,5 milijardi vakcina. Širom sveta vakcina je nejednako
dostupna, nekim zemljama lako, drugima skoro nikako,
postoji vakcinalni nacionalizam u svetu (koje se i čije vakcine
mogu koristiti!). U Srbiji je dostupno 6 vakcina i ljudi imaju
puno pravo izbora, ali ih baš to često zbunjuje.

Dugo smo čekali da se struka oglasi i kaže šta smo dosad
naučili o virusu kovid-19 i posledicama infekcije. Na kongresu
održanom u Beogradu 10-11.2021. govorili su profesori
iz svih grana medicine o saznanjima do kojih se došlo.
Pokušaću u kraćim crtama, u nekoliko nastavaka, reći
šta se sada smatra prihvaćenim od struke.

Koronavirusna bolest, Infectio coronaviralis, sistemsko je
oboljenje. Nije bolest samo jednog organa, pluća, nego
čitavog organizma. Za dve godine pandemije, od decembra 2019.
-decembra 2021., umrlo je preko 5 miliona ljudi u svetu. Vakcina je
u širokoj upotrebi sa varijacijama među državama. Danas u
Italiji vakcinišu i decu od 5-12 godina.
Genom SARS-COV-2 je najsličniji genomu korona virusa slepog
miša. Virus se u organizmu čoveka vezuje za ACE2 receptor.
Tri su nomenklature u svetu u upotrebi, ravnopravno, ali se
sada najviše koristi ona po slovima grčkog alfabeta: alfa, beta,
gama, delta i omikron. Sve su to mutacije virusa koji ustvari
mutira manje nego HIV i hepatitis C virus. Do mutiranja dolazi
kod dužeg boravka virusa u istom domaćinu, kada se
akumuliraju mutacije. Omikron potiče iz delta soja iz stare
varijante iz polovine 2020.godine. Kad se pojavi mutacija
visoke zaraznosti, a male smrtnosti, pandemija će se završiti.
U sekvenciranju genoma virusa dugo je vodila Velika Britanija,
a sada Danska sekvencira čak 40% svojih izolata i u tome je
prva u svetu!

Inkubacija infekcije je 5-7 dana (može od 2 do 14, nekad i 28).
Osnovna metoda dijagnostike je real time PCR (RT-PCR).
Kasnije uvedeni antigenski testovi su korisni. Senzitivnost im je
niža, oko 56%, a specifičnost visoka, oko 95%. Brzi testovi
antitela su se pokazali lošima. Nivo antitela nije korelat zaštite
organizma. Najefikasnija su neutrališuća antitela, ali se ne rade
široko. Važan je celularni imunski odgovor i moguće ga je ispitati,
ali je to skupo, za potrebe određenih studija.